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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-001
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
1月1日生效, 2002, 被访者实施了一项邮寄服务药房计划，用于维持处方药——长期用于治疗高血压等慢性疾病的药物, 糖尿病, 哮喘和高胆固醇.
一般来说，根据雇主福利计划，受益人支付5美元.如果从雇主参与供应商名单(PPL)上的药房购买，每份处方的自付额为00美元, 还有10美元.如果从非ppl供应商处购买，则共付00美元. 如果购买邮购，没有共同支付是适用的.
根据被告的程序, 如果受益人通过邮购计划购买维持药物, 的5美元.00的共同支付被免除. 如果受益人在零售药店购买维持药物，受益人支付5美元.00美元的自付额加上10美元.00附加费. 然而，10美元.如果受益人可以证明出于医疗需要而无法使用邮购计划，则可免除800美元的附加费. 例如，10美元.住在护养院的受益人可获豁免00元附加费. 此外，10美元.从零售药房购买的短期处方药物(例如治疗链球菌性咽喉炎的抗生素)，不适用附加费.
被告的计划已于2001年8月和2001年9月通过邮件传达给受益人. 除了, 举行了136次会议，与受益人讨论该方案, 另外还设立了两个新职位，帮助受益人解决处方问题.
原告声称，10美元.通过零售药房购买维持药品申请额外收费00元违反雇主福利计划.
争端
被投诉人的邮购维持药品计划是否违反了雇主福利计划?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人的邮购维持药物计划违反了雇主福利计划，要求额外支付10美元的附加费.在零售药房购买药品的维修费用.
Position of the 被申请人: The Respondent’s mail order maintenance drug program is not in violation of the 雇主 Benefit Plan for the following reasons: 1) The program has not eliminated or reduced any benefits under the 雇主 Benefit Plan: only the method of delivery for benefits has changed; 2) The program is consistent with the Plan Administrator’s authority provided under Article XX of the National Bituminous Coal Wage Agreement (Wage Agreement) and Articles III and IV of the 雇主 Benefit Plan to implement cost containment rules which do not result in a reduction of benefits or additional costs. Rules are mandatory, not voluntary; 3) In waiving 的5美元.00自费比例, the program does not impose increased cost or surcharge for covered services; 4) The program provides an appeal process for identifying medically necessary situations that require alternatives to the mail order program; 5) As an incentive to encourage compliance with the program, 10美元.00元附加费是由零售行政及配发费3元扣除.75加6美元.25 which is the difference between the average cost of ingredients at retail and the average cost under the mail order plan; and 6) ROD 93-079 supports the Respondent’s position.
除了, the Respondent states that ROD CA-066 is not pertinent for the following reasons: 1) the “Coal Act has no applicability to any aspect of any health benefit program negotiated under the 2002 NBCWA[Wage Agreement]”; and 2) ROD CA-066 relied on precedent RODs decided under the 1988 雇主 Benefit Plan which did not contain a provision comparable to Article IV of the 2002 雇主 Benefit Plan and which did not address whether a benefit could be obtained by retail or mail order. 被告认为ROD 93-109支持这一立场.
相关的规定
1988年和2002年工资协议第XX(12)条相关部分规定:
(12) 医疗保健成本控制:
工会和雇主认识到，保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 领取养老金的人和他们的家人.
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第三条A. 雇主福利计划第(4)(a)条规定:
药费表
(处方药)
(4) 处方药
(a)提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方用于治疗或控制疾病或非职业)事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方. 由计划的邮购供应商填写的处方, 如果有任何, 不受本款规定的数量限制.
处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括以下两者中较低者:
(1) 每次处方或补药实际开出的金额;
(2) 适用的非专利替代药品的价格, 如果是AB或更高评级, approved by the federal Food and Drug Administration; or, 如果开处方的医生确定使用品牌药物在医学上是必要的, the price of such brand name drug; or
(3) 雇主设立的任何处方药计划中支付给参与药店的现行价格.
第三条A. (8)《皇冠搏彩中心网站》相关部分规定:
(8) 共同支付和免赔额
1月1日生效, 2002, 本计划提供的福利应受下文规定的共付额和免赔额的约束，该等共付额和免赔额应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同付款和免赔额的目的. . . .
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承保健康福利的共同支付额规定如下. 有免赔额的服务或用品的共同付款，只有在当年的免赔额全部付清后才适用.
雇主根据第4条实施的参与供应商名单(PPL)可包括参与医院, 医生, 药店和其他供应商. 非PPL来源提供的医院和相关福利的计划付款将被限制为如果福利是由供应商以PPL(或实际收费)方式提供的，计划本应支付金额的90%, 如果更少). . . .
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处方药(自付额不包括自付额):
PPL: $5.每张处方00元*
Non-PPL: $10.每张处方00元*
邮寄: 没有费用
品牌名称(如有通用等效名称):
除了共同支付, 受益人负责品牌药品超过非专利替代品成本的额外成本. 一种仿制药除非得到联邦食品和药物管理局的批准，否则不会被认为是“可用的”. 另外，如果开处方的医生认为
使用名牌药物在医学上是必要的, 仿制药将不会被认为是“可用的”,并且受益人不会因使用品牌药而额外支付费用.
承保健康福利的免赔额是指受益人在本计划支付任何金额之前必须在一个日历年内支付的承保福利的第一部分. 任何受保家庭成员发生的所有受保医疗费用的第一个750美元将被计入满足免赔额. 视力保健和处方药费用不属于免赔范围. . . .
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第三条A. (10) (b)雇主福利计划的相关部分规定:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布规则和 实施和管理本计划的规章制度 规则对所有与受益人打交道的人都具有约束力 根据本计划领取福利. . . .
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*注:就本共同支付条款而言, 处方或补充应被视为每30天(或其中的一小部分)供应.
第四条A. 提供以下内容:
第四条A. 雇主福利计划规定:
第四条管理式医疗，成本控制
A. (1) 雇主可以采用医生的参与提供者名单(PPL), 医院, 药店和其他供应商, 但须符合C项所载的规定.,低于.
(2) 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共同支付额外)不会导致本计划项下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
讨论
如2002年工资协议第XX(12)条所述, 协议各方承诺全力支持旨在控制成本并以合理成本提供优质医疗保健的适当方案. 第四条乙. 该计划指出，"雇主可以实施某些其他管理式医疗和成本控制规则，这些规则可能适用于PPL提供者和非PPL来源提供的福利, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共同支付额外)不会导致本计划项下提供的承保服务的福利减少或额外费用.”
第三条A. (10) (b)授权雇主颁布规章制度以实施和管理该计划. 受托人已在以前的rod中确定(见rod 81-697和
84-042)，如果这些规则和条例是合理的，并且已有效地传达给受益人，则这些规则和条例具有约束力.
根据被投诉人提交的信息, 该计划似乎已被有效地传达给受益者. 相应的, 这里的问题是被告的邮购药房计划是否导致了福利的减少还是成本的增加, 以及程序是否合理.
根据被告的程序, 如果受益人从零售药房购买维持药物, 受益人需支付5美元的共付额.00 or $10.00美元，这取决于它是PPL还是非PPL药房加上10美元.00附加费. 根据第三条A款. (8)在本计划中，从PPL药房购买的处方药需要支付$5.从非ppl药房购买药品需要10美元.00自费比例. 因此，在任何一种情况下，根据被申请人的方案，受益人将额外支付10美元.无论从PPL或非PPL零售药房购买，每张处方均为00美元.
受托人以前审查过有关实施维持药品邮购计划的规定. 在rod 88-613和88-322, 雇主已经建立了长期维持药品的邮购计划和网络药房系统. 根据该计划，使用邮购系统的受益人可以免除共同支付. A $5.如果受益人在网络药房购买药品，则需支付800美元的共付费用. 如果受益人从非网络药店购买药品, 受益人将支付药物的费用，并获得减去共同支付的报销. 虽然受托人发现这些计划的总体目标是合理的, 受托人注意到，在使用非网络药店时，将费用转移给预先收费的受益人与雇主福利计划下的共同支付规定不一致. 在本案例中，受益人可以避免10美元.使用邮购程序要额外收费00英镑. 然而, 使用零售药房系统时, 受益人将被要求支付高于第III a条规定的共同支付额. (8)本计划的条款. 因此，被告的程序，即征收10美元.如果在零售药房购买药品，则需要额外支付100美元, 是否与雇主福利计划不符.
这个结论与ROD CA-066是一致的，ROD CA-066包含了相同的事实. 在ROD CA-066中，受托人得出结论，10美元.在雇主福利计划下申请的00美元附加费“与雇主福利计划的处方药保险和成本控制条款不一致”. . . .”
被告辩称ROD CA-066, 根据《官方网站》雇主福利计划作出的决定, 不适用于2002年雇主福利计划. 然而，这一论点是没有根据的，因为第四条B款的措词. 《官方网站》雇主福利计划的条款与第IV条A款的措辞相同. 2002年雇主福利计划第(2)条. 更具体地说，两者都规定:
除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共付额外)不会导致本计划项下提供的服务的福利或额外费用的减少.
答辩人亦辩称，就2002年雇主福利计划而言，审裁处在1988年工资协议下的意见并无先例. 第三条A. 雇主的(10)(b)
《皇冠搏彩中心》规定:“先前存在的争端解决机制下的先例将继续有效. . .“第三条A款中也有这种措词. 1993年及1998年雇主福利计划的第(10)(b)款. 因此, 雇主福利计划要求对每个后续计划之间的条款作出一致的解释. 因此，该计划支持使用先例意见来澄清或支持一个观点.
尽管1988年雇主福利计划不包括2002年雇主福利计划第4条的具体成本控制规定, 第三条A. (10) (g) 2. 《官方网站》涉及成本控制举措. 第三条A. (10) (g) 2. 授权受托人采取措施控制处方药成本，并规定计划管理者可以“捎带”受托人采用的成本控制项目. 它还说, 类似于1993年《皇冠搏彩中心网站》第四条, 1998年及2002年雇主福利计划, 任何成本控制计划都不会对参与者造成“损失或减少福利”.第三条. A. (10)(g) 2. 进一步指出，计划成本控制部分的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
一九八八年和二零零二年的《皇冠搏彩中心》在第(12)条的措辞相同。, 题为“医疗保健成本控制”,协议各方承诺全力支持旨在控制成本并以合理成本提供优质医疗服务的适当项目. 受托人根据1988年雇主福利计划发表意见，解决雇主实施的成本控制方案(见第88-253条), 88-322, 88-403, 88 - 571和88 - 613年). 此外, 尽管答辩人表示其立场得到受托人在ROD 93-079中的决定的支持, 那个案件的判决与这里的具体事实无关. 在这种情况下, 所讨论的问题是，雇主是否可以强制要求受益人提供医疗文件，以支持使用品牌药品. 这不是ROD的问题.
最后, 进一步支持其立场，即关于1988年雇主福利的意见不能作为先例, 答辩人引用受托人在ROD 93-109中的讨论. 在那次讨论中, 受托人注意到，1993年的雇主福利计划经过修订，纳入了以前的雇主福利计划中没有规定的关于退休人员健康福利覆盖期限的新措辞. 基于这种语言, 受托人发现雇主被要求为残疾雇员提供保险. 《官方网站》和《皇冠搏彩中心网站》以及《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心网站》均涉及成本控制举措, 因此ROD 93-109的事实与当前ROD的事实是不相符的.
受托人的意见
被投诉人的邮购维持药物计划与雇主福利计划的处方药覆盖和成本控制条款不一致.