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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0050 - 2011年2月23日
受托人: 迈克尔W. 丹尼尔·L·巴克纳. 莫里斯·D·法西奥. Feibusch,
迈克尔·H. 荷兰.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
被告以日期为4月28日的信函通知所有受益人, 2009, 一项处方药计划将于8月1日生效, 2009. 这封信解释说，如果一种处方药从处方药物状态转为非处方药物状态，将通知受益人及其医生. 6月28日的信, 2009, 包括药物清单及其指定为处方药物或非处方药物.
被投诉人向投诉人收取5美元.投诉人通过邮件收到的Enbrel的30天供应的共付金额为800美元. 被投诉人向投诉人的配偶收取15美元.如果投诉人的配偶通过邮件收到90天的Tikosyn，则需支付00美元的非pdp附加费. 这两种药物都在6月28日随信附上的UMWA药物清单上, 2009, 以及2010年8月的现行处方药物清单. 这两种药物都被列为品牌药物，两种药物都没有通用替代品.
争端
被告可以罚5美元吗.支付30天的Enbrel和15美元.在90天的Tikosyn供应上收取100美元的非pdp附加费?
双方立场
投诉人的立场:药品是通过邮寄方式收到的, 因此, 邮购药品, 没有相关的共同支付.
答辩人的立场:恩布雷尔是一种昂贵的专业药物，通过专业药房获得，因为零售药店通常不储存该药. 因为处方是在30天内从专业药房获得的, 它不是真正的邮购药物和5美元.自付额为00美元. Tikosyn是一种非处方药. 非规定附加费$7.第一次加注50元，非处方附加费15元.00美元的后续补药费用适用于非处方药物的处方, 除非处方通过上诉程序获得批准.
相关的规定
第三条.雇主福利计划的A(4)(A)-(c)相关部分规定:
(4)处方药
(a)提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方用于治疗或控制疾病或非职业)事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
* * *
由计划的邮购供应商填写的处方, 如果有任何, 不受本款规定的数量限制.
处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括以下两者中较低者:
1. 每次处方或补药实际开出的金额;
2. 适用的非专利替代药品的价格 . . . .
3. 雇主设立的任何处方药计划中支付给参与药店的现行价格.
(b)排除的福利
以下情况不得根据第(4)(a)款提供利益:
1. 医院配发的药品(包括带回家的药品), 熟练的护理机构或医生办公室. (见文章
III A (1)(A)和(5)(A)规定的药品福利和
住院期间的药物治疗
护理机构.)
2. 避孕处方.
3. 非持牌药剂师配发的处方.
4. 上述(a)项中未特别规定的任何药物.
(c)优选药品清单(PDP)
1. 福利必须符合PDP的要求，该PDP已按照第IV条的要求由药学审查委员会认证. 受益人可以提出上诉，要求允许他们使用非pdp药物，并且不支付额外费用. 如果受益人填写了非pdp药物的处方, 将向医生和个人发送一份通信，概述上诉程序和额外购买的附加费. 如果在30天内没有收到上诉，下次再补药将被罚款7美元.50美元的附加费，以后每次再加这种药都要加15美元的附加费. 如果提出上诉, 附加费暂停60天, 或到上诉解决之日为止, 如果以后.
第三条.A(8)在相关部分指出:
(8)共同支付和免赔额
* * *
处方药(自付额不包括自付额):
PPL: 5美元.每张处方00元*
Non-PPL: 10美元.每张处方00元*
邮购:无需自付
Non-PDP附加费: 最初的处方: 没有一个
第一个补充: $7.50
第二次及后续续杯: $15
*注:就本共同支付条款而言，处方或补充应被视为
每30天(或少于30天)供应一次.
讨论
第三条.雇主福利计划A(8)允许雇主征收$5.在雇主处方表中列出的30天非邮购处方药的自付额为00美元. 同样的条款禁止雇主对邮购处方药强制支付共同费用.
被申请人6月28日来信的附件, 2009, 表明Enbrel在被告的处方表上. 皇冠搏彩中心网站药房项目高级经理建议，Enbrel是一种专业药物，通常必须从专业药房邮寄，但不是邮购药物. 因此，被告可以处以5美元的罚款.投诉人每收到30天的Enbrel供应，共付00美元.
第三条.雇主福利计划(雇主 Benefit Plan) A(4)(c)允许雇主对非首选药品(pdp)的第二次及后续重新配药征收15美元的附加费。, 除了共同支付.
被申请人6月28日来信的附件, 2009, 目前的处方药物清单日期为8月10日, 2010, 表明Tikosyn在被告的处方上，并且是, 因此, 首选的药品. 皇冠搏彩中心网站药房项目高级经理建议，Tikosyn是一种特殊药物，只能通过一家经销商获得, 虽然是邮寄的, 这不是一种邮购毒品. 然而, 被投诉人已承认投诉人并未因Tikosyn而被收取共同付款, 只是非规定的附加费. 答辩人不得因为Tikosyn出现在答辩人的处方药物清单上而对其征收非pdp附加费.
受托人的意见
被告可以收取5美元.投诉人收到的Enbrel每30天的供应共付00美元. 被投诉人不得就其配偶收到的每次Tikosyn供应要求额外收费.