受托人的意见
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在再保险

原告: 退休人员
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0136 - 2016年10月31日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. McKown,
约瑟夫·R. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实
投诉人是被投诉人的退休人员，并从被投诉人那里获得医疗保险以外的医疗福利. 申诉人于5月5日植入了棘间牵引装置, 2015, 缓解与椎管狭窄相关的症状. 医疗保险涵盖该程序，投诉人负责共同保险. 被告否认对该程序的指控是实验性的和, 因此, 不在保险范围内.

争端
被告是否需要为5月5日进行的棘间手术支付共同保险, 2015?

双方立场
投诉人的立场:棘突间手术的费用是雇主福利计划所涵盖的福利. 医疗保险行政承包商对投诉人所在州的“当地覆盖决定”已确定该程序被覆盖，而不是实验性的.

被申请人的立场:被申请人引用Highmark的政策，即该程序是实验性的，作为拒绝的基础.

相关的规定
雇主福利计划第三条规定:
第三条福利待遇

* * *

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care.

* * *
第三条.雇主福利计划A(11)(A)24规定:
第三个. 健康的好处
(11)一般除外条款

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

24. 使用新科技医疗仪器治疗的收费, 本质上是实验性的治疗.

讨论

《官方网站》第三条规定，将为医生为治疗疾病或受伤而下令进行的医学上合理和必要的程序提供福利. 对程序是否合理或必要有疑问时, 雇主福利计划将考虑到实施手术所在社区的医生的习惯做法.

皇冠搏彩中心网站的医疗主任审查了申诉人的档案和医疗保险政策. 确定医疗保险行政承包商的“本地覆盖决定”,为投诉人所居住的国家, 认为投诉人的程序属于承保福利，而不是实验性的. 因此，联邦医疗保险涵盖申诉人的棘突间手术.

雇主福利计划第三条, 要求被投诉人考虑投诉人所在社区医生的习惯做法. 医疗保险对该程序的覆盖是该程序的合理性和必要性的一个指标. 因此, 被申请人, 作为二级医疗保险提供商, 应该负责支付手术的共保费用吗.

受托人的意见

根据雇主福利计划第三条, 被告被要求支付5月5日进行的手术的共同保险, 2015.