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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主及雇主的保险公司
ROD案例编号: 36 - 1980年1月16日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主雇员支付医疗和住院费用的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

1975年8月31日，该员工从60英尺高的矿井坠落受伤. 他摔伤了肋骨，鼻子也骨折了. 他报告说背部和腿部疼痛, 但当时并没有对他的膝盖有任何损伤做出具体的诊断. 9周后，他回到原来的雇主那里工作. 1976年9月, 8月31日，雇员接受了一笔一次性的工人赔偿结算, 1975年事故.

该雇员于1977年3月开始为被告雇主工作. 他将这类工作的性质描述为“铲、抬、走”.他声称这项工作使他的腿受伤. 随后诊断为“软骨撕裂”.1978年8月22日，雇员接受了左膝软骨撕裂的手术. 被告雇主否认有责任支付医疗和手术费用.

争端

雇员是否有权在其雇主的福利计划中获得对其膝关节进行手术所产生的费用的保险?

双方立场

保险人的立场:保险人认为膝关节手术与8月31日的工业事故有因果关系, 1975年收到了工人赔偿. 因此，它被明确排除在该计划的覆盖范围之外.

雇员的立场:雇员认为，雇主以残疾是在开始受雇于雇主之前发生的事故为理由而拒绝为残疾治疗提供保险是不合理的. 除了, the 员工 argues (I) that the Plan provision excluding cases covered by Workers’ Compensation (III A (10)(a)(1)) is not applicable as he is now barred from receiving coverage under Workers’ Compensation provisions as a settlement has been made; and (2), 在建筑公司工作期间, 他以玩忽职守起诉他现在的雇主.site on which the construction work was being performed; therefore, 雇主计划应按照第三条A款第(9)项(e)项的规定支付有关费用并代位.

相关的规定

雇主计划第III A(10)(A)(1)条.

讨论

雇主计划第III (10)(A)(1)条以及1950年和1974年美国联合矿工福利计划和信托皇冠搏彩中心网站, 排除支付“工人赔偿法所涵盖的情况”或法律要求雇主提供全部或部分的雇主责任行为或服务.“因为这适用于工人赔偿, 美国煤矿工人联合健康和退休皇冠搏彩中心网站("皇冠搏彩中心网站")历来对此的解释是，只有那些由工人赔偿实际支付的服务才被排除在皇冠搏彩中心网站的承保范围之外. 几年后才需要的服务, 没有得到工人赔偿的, 不被皇冠搏彩中心网站排除在支付范围之外. 这一直是本皇冠搏彩中心网站过去的政策，目前也是本皇冠搏彩中心网站的政策.

受托人的意见

受托人认为雇员在1978年8月进行的膝关节手术的费用属于雇主计划的承保范围.