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受托人的意见
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在再保险

原告: UMWA执行委员会成员
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1981年1月27日

Board of Trustees: Harrison Combs Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主实施的索赔报销程序的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

4月15日, 1980, 雇主通知雇主计划下的所有在职雇员，自5月1日起, 1980, 保险公司将对1美元以下的索赔实行新的偿付程序.00. 从那一天起，保险公司将不再向员工发放1美元以下的索赔支票.00. 相反，1美元以下的所有索赔.00美元将由矿井的保险职员持有，直到雇员提交了总计10美元的索赔.到那时，索赔将提交给保险公司报销. 然而，如果三个月后雇员的索赔总额没有达到10美元.他的索赔要求将提交报销. 雇主进一步指出，因为保险公司积压的很大一部分可归因于金额低于1美元的索赔.00, 采用这一程序是为了尽量减少索赔处理，并及时处理较大的索赔.

争端

此索赔报销程序是否与1978年全国烟煤工资协议(“工资协议”)第XX(10)条或雇主计划相冲突?

双方立场

投诉人立场:第二十条, (10)说明, 是否明确要求共同支付的金额. 此索赔报销程序与共同支付条款相冲突，因为它迫使员工支付的金额大于指定的医生服务和药费的共同支付金额.

雇主职位:理赔程序完全符合第三条规定, 福利计划第A (9)(b)条, 其中规定:“计划管理人有权颁布规章制度来实施计划, 这些规则和条例对所有与根据本计划领取福利的受益人打交道的人都具有约束力.“这个偿还程序只是延迟，而不是拒绝支付1美元以下的索赔.在任何情况下，延误时间不得超过三个月. 这一程序使雇主能够提供有效的索赔服务，并使索赔的周转时间保持在最低限度.

相关的规定

o XX条, (10), 《官方网站》关于雇主提供的健康计划的说明如下:

所有福利将与7月1日前1974年福利计划提供的福利水平相同, 1977年，除了以下由病人共同支付的费用:

有工作的妈妈没有工作的妈妈

处方药 $5.每张处方$5.每张处方00美元
医生的指控 $7.每次50元 $5.每次00美元

任何家庭在任何一年的自付额均不超过以下金额:

有工作的妈妈没有工作的妈妈

处方药 $ 50.00 $ 50.00
医生的指控 $150.00 $100.00
总计。 $200.00 $150.00

o 雇主计划第III条A(8)款规定如下:
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，该等共同支付应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同支付的目的, 受益人和提供者应提供计划管理人为有效管理这些共同付款所需的信息, 或该等受益人或提供者不得享有本计划项下的福利或付款.

向超额收取计划费用而不向参与者或受益人收取相应的共同付款的提供商支付的任何超额款项，应由该提供商偿还给计划管理人.

o 雇主计划第III条A (9)(b)款规定如下:

计划管理人有权颁布实施本计划的规章制度, 此类规则对与根据本计划申请福利的受益人打交道的人员具有约束力.

讨论

第三条, 雇主计划第A(8)条要求在职雇员支付不超过7美元的自付额.每次看医生50美元，每年最多150美元.00美元，不超过5美元.每张处方100美元，每年最多50美元.00. 达到年度共付额上限的员工不需要支付医生访问或处方费用. 如果他付了钱，他会得到全额补偿. 未达到年度共付额上限的员工必须支付每次就诊或处方的最高共付额. 该员工所支付的任何金额超过所要求的共付额，均可获得报销.

所讨论的索赔报销程序不适用于已达到年度共付额上限的员工. 和, 未达到年度共付额上限的雇员, 这一程序只适用于可偿还索赔额少于1美元的人.00.

该程序允许计划管理员延迟处理员工少于1美元的可报销索赔.直到他的索赔总额达到10美元.但是，在任何情况下，都不超过三个月. 值得注意的是，该程序不拒绝偿还员工应付的任何款项.

《官方网站》并未规定行政管理人必须向雇员报销的时限. 同样，雇主计划也没有规定这样的时限.

雇主计划第III A(8)条授权计划管理人实施“适当的程序”，以实现共同支付条款的意图.“任何报销要求的处理都会有一些延迟. 这里的延迟可能是三个月，但只有当雇员的未偿索赔低于1美元.00加起来不超过10美元.00. 延迟三个月处理这类索赔本身并非不合理. 更重要的是, 通过消除此类索赔的个别处理, 该过程减少了计划管理员必须处理的索赔总数, 允许更有效地偿还较大的索赔. 因此，该程序是合理和适当的.

受托人的意见

受托人认为，雇主实施的补偿雇员索赔总额少于10美元的程序.不与1978年全国烟煤工资协议第XX(10)条或雇主计划相冲突.