受托人的意见
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
1980年11月25日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关胃分流手术健康保险争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.
背景事实
雇员是根据雇主计划有资格享受健康福利的矿工. 雇员的配偶, 也是雇主计划下的合格受益人, 于2月8日接受了胃旁路手术, 1980, 治疗病态肥胖.
根据外科医生档案里的报告, 病人, 我36岁, 她一生中大部分时间都超重, 手术时体重232磅(理想体重110磅).)，并患有高血压和抑郁症. 档案中进一步的医学证据显示，该患者早在1971年就开始接受饮食计划的治疗，但没有取得显著或持久的成功.
1980年3月20日，主治医生给保险公司打了一个电话，向雇主计划发出了关于手术的第一个记录通知. 随后，外科医生向承运人提供了完整的书面文件.
争端
雇主是否负责支付雇员因胃分流手术而产生的费用?
各方立场
受托人的意见
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雇员职位:雇主负责支付由此产生的医疗费用. 医疗必要性已详细说明, 这是多年来通过其他方法控制体重不成功的历史.
用人单位职务:按第三条规定, 雇主计划第A(3)(f)条和1978年合同Q&A #38，雇主因缺乏证据而拒绝提供福利
事先获得批准.
国家有关规定
o雇主计划第III条第A (3)(f)款规定:
"未经计划管理人事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
整形手术，包括乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
残障儿童服务的腭裂假肢器官移植
o 1978年合约Q&A #38指出:
主题:问题:1. a)
b)答:
1. a) b)
肥胖
根据第三条, 第A (3)(h)条福利仅限于"治疗疾病或受伤"的服务, 如果由医生提供.“在这种情况下，在没有其他病理存在的情况下，对肥胖的治疗是否有效?.g.(高血压、心血管疾病、糖尿病)，这是一项保险福利?
在什么条件下提供手术治疗肥胖的好处?
是的，如果诊断是病理性的，病态的，严重肥胖的形式.e.， 200%或更多的理想重量. 在治疗开始时有资格获得肥胖津贴的受益人有资格获得这种津贴，直到他们达到理想的体重,
除非满足下列所有条件，否则不提供肥胖手术治疗的福利:
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讨论
合同问&第38条列出了受益人必须满足的三个条件，以便获得手术治疗肥胖的好处:(1)诊断必须表明一种病理形式的肥胖, (2)更保守的治疗方法肯定是尝试过的，但没有成功, (3)必须获得计划管理人的授权. 一些医生以信函和医疗报告的形式提供了资料，表明病人符合前两项要求.
关于第三项要求，没有证据表明在手术前与雇主联系过. 而, 与雇主联系的第一个参考是保险承运人给主治外科医生的一封信，确认3月20日的电话交谈, 1980, 手术后大约六周. 这封信, 未标明日期的, 描述肥胖手术治疗的标准，并请医生发送医疗文件.
因为事先没有得到计划管理人的批准, 根据需要, 胃旁路手术不在雇主保险计划的承保范围内.
受托人的意见
受托人认为，雇主不负责支付雇员因胃绕道手术而产生的费用.