受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 81-447
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员儿子在雇主福利计划下的健康福利水平的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.
背景事实
雇员的儿子被送进医院，以确定他的长期多重医疗问题的原因(如.e.、多动症、性腺功能减退、遗尿、肥胖、智力低下等.)是一种被称为普瑞德-威利综合症的疾病. 雇主拒绝支付医院的费用, 门诊, 以及由此产生的专业费用.
问题或争议
雇主是否有责任支付雇员儿子的医疗费用?
各方立场
雇员职位:雇主负责支付雇员儿子住院和门诊的费用.
雇主的立场:这些服务的付款已被拒绝，因为第III条A. (11) (a) 17. 《皇冠搏彩中心》规定，精神迟钝和其他精神缺陷的住院或门诊治疗的医疗服务费用不包括在保险范围之内.
员工
雇主
81-447 -不29,1984年
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有关规定. 雇主福利计划的第(1)(a)条规定:
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
医院提供的医疗必要服务包括:
手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，限用30天)
放射治疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液
第三条A. 雇主福利计划第(3)、(9)、(h)及(l)条规定:
如果受益人因生病或受伤而作为住院病人被限制在医院, 对负责该病例的医生的住院检查提供津贴. 这些福利也将与外科福利同时提供, 当受益人有单独和复杂的情况时，产科和放射治疗服务, 这种疾病的治疗需要外科医生所不具备的技术, 产科或放射治疗服务.
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
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(l)医疗咨询
为所提供的服务提供福利, 应负责这个病例的医生的要求, 由在与受益人所要求的医疗有关的必要医疗专业方面具有资格的医生提供.
第三条A. 雇主福利计划第(11)(a) 17条规定:
第三:好处
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
17. 对智力迟钝和其他智力缺陷的住院或门诊医疗服务收费.
讨论
第三条A款第(1)款(A)项规定了诊断和治疗受益人疾病所必需的住院治疗津贴. 医生在医院提供服务的保险, 办公室, 诊所, 或住所由第三条A款规定. 计划的(3)(g)、(h)及(l)项.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案中关于本案争议问题的资料. 基于那次审查, 顾问确定，向雇员的儿子提供的医院和医生服务并非用于治疗精神发育迟缓或其他精神缺陷，这类疾病在第三条的保险范围内被明确排除在外. A. (11) (a) 17. 尽管雇员的受抚养人的状况可能表现出这些特定问题中的一个或多个, 他接受的医疗护理是为了确定他的病情的诊断和/或病因，并为他的性腺功能减退症和遗尿症的医学治疗提供临床指导.
由于雇员的儿子接受医生治疗的目的是对他的多种医疗问题作出诊断，而不是治疗智力迟钝或其他智力缺陷, 雇主负责支付与此护理有关的费用.
受托人的意见
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
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在这种情况下，雇主负责支付雇员家属住院和门诊治疗所产生的费用.