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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-711——1987年10月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供激光治疗健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员6岁的儿子有大约5年的双手复发性疣病史. 在电针和化学治疗都未能治愈之后, 在一天的手术设施中，在全身麻醉下用二氧化碳激光烧灼大约23个疣. 三个月后，他的手上又长出了13个疣. 在一天的手术设施中，在全身麻醉下激光烧灼也对这些疣进行了治疗.
雇主否认了使用激光的指控, 向医生支付常规切除疣的常规费用，拒绝收取麻醉前服务的费用，因为这是多余的，而且手术是在门诊设施进行的.
争端
雇主是否负责支付对雇员儿子进行激光烧灼手术的额外费用?
双方立场
雇员职位:雇主负责支付雇员儿子接受激光烧灼手术的所有费用.
雇主的立场:雇主不负责支付使用激光的费用，因为当时它是实验性的，不适合治疗疣. 雇主不负责支付专业费用的额外福利，因为支付的费用是基于常规方法去除疣的通常和习惯费用. 雇主不负责支付麻醉前服务的费用，因为这是多余的费用，只适用于住院的外科病人.
相关的规定
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(3)(a)部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(a) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(d)条规定:
(d) 麻醉服务
为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.
第三条. A. (11)(a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
根据第三条. A. (3)(a)雇主福利计划, 在医院内或医院外由医生进行的外科手术服务提供津贴. 雇主的保险公司拒绝提供第三条规定的保险. A. (11)(a) 24., 其中不包括使用新科技医疗仪器及实验性治疗的收费.
实际上，所有处理实验程序的组织首先会向食品和药物管理局寻求新设备的初步批准，以确保其安全上市. 一旦该设备获得了FDA的批准, 然后必须确定该程序在特定情况下是否具有实验性.
1976年，在这种特殊情况下使用的二氧化碳激光器获得了FDA的上市前批准. 雇主试图确定是否应按照其所在地区现行医疗保险公司的政策提供保险. 皇冠搏彩中心网站的工作人员了解到，医疗保险允许使用FDA批准的激光，前提是医疗保险承运人确定在特定情况下使用激光对于治疗疾病或受伤是医学上必要和合理的，并且在承运人服务的地区使用激光是一种普遍接受的做法. 因此, 一些蓝十字-蓝盾医疗保险公司今天会覆盖激光手术，一些会像伊利诺斯州的运营商所指示的那样处理它, 支付与传统手术相同的费用. 由于时间的流逝和载体的变化, 皇冠搏彩中心网站的工作人员无法了解雇主所在地区的医疗保险公司是否在1982年承保了激光手术，或者是否可能将承保金额减少到与传统的疣切除手术相同的金额.
因为雇主福利计划覆盖全国，所以需要一个统一的标准. 在确定一个新程序是实验性的还是应该被认可为覆盖, the Trustees attempt to determine the general level of acceptance of the new procedure by the appropriate medical specialty societies whose physician members have occasion to use and test the procedures; by the numerous assessments of public and private research organizations who study experimental procedures, such as the National Academy of Science’s Institute of Medicine; by the health insurance industry in general; and by researching 医疗保险’s policy.
美国皮肤病学会(American Academy of Dermatology)将Funds的员工推荐给了两名激光手术专家. 他们建议，至少从1977年开始，激光烧灼就被普遍认为是治疗疣的一种方法, 它被推荐用于治疗疣, 在这种情况下, 对其他方法有抵抗力，并且由于它们位于手指和指甲周围而难以治疗.
与几家大型保险公司的接触表明，这些保险公司为1982年用一氧化碳激光治疗必要的疣提供保险. 因此, 受托人得出结论，提供的激光治疗在1982年使用时不被认为是一种实验性治疗, 这是一种适当合理的治疗方式, 鉴于其他治疗方法的失败.
争议中的麻醉前服务包括在预定手术之前进行评估，目的是确定患者的健康状况, 过敏, 基线生命体征和其他必要的信息，以开处方和给药. 麻醉是在一天的手术设施中进行的，这一事实并不排除在全身麻醉前进行评估的必要性. 然而, 麻醉前服务的费用通常包含在麻醉服务费用中. 在这种情况下，单独收费是多余的.
受托人的意见
雇主负责支付与对雇员儿子进行激光烧灼手术有关的额外费用. 雇主不负责与麻醉前服务有关的费用.