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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-282——1987年3月3日

董事会:Joseph P. 康纳斯老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主福利计划下提供隐形眼镜福利的争议的事实和情况.

背景事实

该员工于1979年4月通过手术摘除了右眼白内障，1980年1月通过手术摘除了左眼白内障. 因员工年龄小(30岁)未植入人工晶状体. 在摘除白内障后对员工进行治疗的验光师开具了延长佩戴软性隐形眼镜的处方，以取代员工眼睛的天然镜片. 雇主已将其福利的支付限制在与硬隐形眼镜的成本相一致的水平. 员工要求支付延长佩戴软性隐形眼镜的全部福利.

争端

雇主是否负责为雇员支付延长佩戴软性隐形眼镜的福利?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付因医疗需要而延长佩戴软性隐形眼镜的全部福利.

雇主的立场:雇主承认隐形眼镜在医疗上是必要的. 但是，硬隐形眼镜可以满足员工的需求. 而延长佩戴的软性隐形眼镜可能对员工更方便, 它们在医学上是不必要的. 它们比硬隐形眼镜更贵，需要更频繁地更换. 雇主已履行其提供必要医疗福利的责任，支付与硬隐形眼镜费用相当的福利. 增量式增长

从硬隐形眼镜的费用到长时间佩戴软隐形眼镜的费用将代表便利项目的福利支付, 雇主计划不包括哪些项目.
相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条A. (11) (a) 22. 的“雇主福利计划”规定:

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

22. 眼镜或镜片, 除非因手术引起的屈光不正或第A(9)节另有规定而在医学上需要.

讨论

根据第三条A款. (11)(a) 22. 雇主福利计划的成员, 由于手术引起的屈光不正，在医学上需要时，将眼镜或镜片遮盖起来.

雇主同意，隐形眼镜在医疗上对雇员是必要的，但坚持认为，延长佩戴软性隐形眼镜是为了方便雇员而开具的，而不是出于医疗需要. 雇主声称，硬性隐形眼镜与软性隐形眼镜的用途相同，支付与硬性隐形眼镜成本一致的福利水平符合雇主提供医疗必要服务福利的责任.

在员工进行白内障手术后为其治疗的两名验光师都表示，硬性隐形眼镜是禁忌的，因为她的视力下降的严重程度需要非常厚的镜片，这将非常不舒服，甚至可能不适合员工佩戴. 两位验光师都认为软性隐形眼镜在医学上是必要的. 然而, 目前为该员工治疗的验光师在与皇冠搏彩中心网站的临床人员的电话讨论中表示，延长佩戴功能主要是为了方便该员工.

在审查了可用的信息之后, a皇冠搏彩中心网站的医师顾问确定，软性隐形眼镜在医学上是必要的，但延长佩戴功能是为了方便雇员，因此在医学上不是必要的.

由于由于手术造成的屈光不正而在医学上需要时，根据该计划提供隐形眼镜，并且没有规定这种隐形眼镜必须是硬的而不是软的, 经确定为医疗上必需的隐形眼镜(一).e.(软性隐形眼镜)是本计划所涵盖的. 因此，雇主负责支付与软性隐形眼镜费用相一致的福利，以履行其为医疗必要治疗提供福利的责任, 但不负责延长磨损功能的好处.

受托人的意见

雇主负责支付软性隐形眼镜的福利及更换费用, 但不负责支付长时间佩戴的软性隐形眼镜的福利.