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受托人的意见
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在再保险
原告: 未亡配偶
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-720 - 1991年2月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向未亡配偶提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是一名雇员的未亡配偶，该雇员于1月8日在被投诉人的机密职位上工作, 1980, 当他被电击时. 大约两小时后, the Employee went into a coma; he did not regain consciousness and died on January 12, 1980. 死亡证明指出，直接死因是由于"脑动脉瘤或血管畸形"造成的"脑干和脑室内出血".”
在她丈夫死后的某个时候, 投诉人向被投诉人及其保险公司提起民事诉讼，要求赔偿12美元,000英镑意外死亡抚恤金. 1985年1月4日，双方达成和解. 经双方同意，和解金为7美元,被投诉人及其承运人不承认承担责任.
7月2日, 1985, 劳工补偿专员向投诉人及其子女发放受养人津贴. 在上诉, 委员会于1986年9月发表了一份意见，指出[雇员]无疑患有先天性缺陷，这最终导致了血管事故.“委员会注意到这一点, “(a)尽管雇主对此有争议, 该证据还支持索赔人遭受严重创伤的论点, 1月8日，他在工作中受到了痛苦的打击, 1980.委员会的结论是，它“无法在任何程度上确定血管事故是否由电击引起。. 然而, 当我们在这个等式上加上著名的慷慨法则, 委员会别无选择，只能认为索赔应予赔偿.”
根据第二条E款，申诉人在其丈夫去世后为申诉人及其受扶养人提供了为期60个月的医疗保险. (3)雇主福利计划. 申诉人说，在保险被终止后，她获得了私人保险. 她说，她直到1990年4月与一名工会代表讨论此事时才得知向某些未亡配偶提供额外保险. 申诉人声称，她有权获得终身或直至再婚的医疗保险.
申诉人坚持认为，申诉人丈夫的死亡不是第二条E款意义上的地雷事故造成的. 雇主福利计划的成员, 因此，申诉人只能享受60个月的医疗保险, 被告提供了哪些. 答辩人还争辩说，工人赔偿裁决对于矿工是否因矿难而死亡并不是决定性的. 根据答辩人, 1月8日, 1980年的事故由矿山安全和健康管理局(MSHA)调查，不被认为是矿难死亡. 答辩人提交了一份民政事务局的报告副本.
争端
被投诉人是否负责为申诉人提供终身或直至其再婚的医疗保险.
双方立场
申诉人的立场:申诉人有责任向申诉人提供终身或直至其再婚的健康福利，因为她是因地雷事故死亡的雇员的未亡配偶.
提交人的立场:申诉人没有资格获得规定的60个月期限以外的健康福利，因为她丈夫的死亡不是矿难造成的.
相关的规定
第二条. E. 雇主福利计划的第(1)、(2)、(3)部分规定:
E. 已故雇员或退休人员的尚存配偶及受养人
第III条规定的健康福利应提供给(i)任何未婚尚存配偶(在雇员或养老金领取人死亡之前与雇员或养老金领取人生活在一起或由雇员或养老金领取人抚养)和(ii)该配偶在死亡的雇员或养老金领取人的第D段第(2)和(5)分段中定义的未婚尚存受抚养子女:
(1) 在本计划生效之日或之后，雇员为雇主从事保密工作期间发生矿难;
(2) 根据1974年养恤金计划或该计划的任何继任者，该配偶有资格获得未亡配偶福利的条件;
(3) 当该雇员或养恤金领取者有权根据a段领取健康福利时, B, (二)本条第(三)款, 但(i)该等雇员或领取退休金者在《皇冠搏彩中心网站》生效日期前死亡，且其配偶没有资格领取尚存配偶的福利, 只有在配偶有资格根据第三条C款分期领取死亡抚恤金的期间, 或(ii)该等雇员或养老金领取人在工资协议生效之日或之后死亡，其配偶没有资格获得未亡配偶的福利，而人寿保险或死亡赔偿金是一次性支付的, 然后仅在该养恤金领取者死亡当月之后的60个月内领取. 如果人寿保险赔偿金不支付, 健康福利只提供到雇员或养恤金领取人死亡的那个月的月底.
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未亡配偶的健康津贴应继续发放，直至其再婚为止, 但如果此种配偶有权享受上述第(3)款规定的此种福利, 这种健康津贴的持续时间不得超过上文第(3)款规定的期限。.
讨论
第二条E. (1)雇主福利计划向雇员在从事机密工作期间因地雷事故死亡的未婚未亡配偶提供健康福利. 根据第II E条.，这种保险应继续到未亡配偶再婚为止. 申诉人声称，她有资格获得终身或直至再婚的健康福利，因为她的丈夫死于一次地雷事故. 尽管申诉人显然是在医疗保险终止五年多之后才提出额外医疗保险索赔, 《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心网站》均未规定必须提交福利申请或提交ROD的时限. 受托人说明, 然而, 当索赔没有及时提交时, 可能很难获得作出明智决定所需的证据.
申诉人的丈夫于1月8日在工作时遭到电击, 1980年1月12日，四天后去世, 1980. 雇员的死亡证明指出，直接死亡原因是由于"脑动脉瘤或血管畸形"造成的"脑干和脑室内出血"."答辩人似乎认为，雇员的死亡是由于他自己的身体状况造成的，而不是矿难造成的. 答辩人引用第217条和第342条来支持其立场. 然而，这些情况是可区分的. 这些案例中的雇员都曾在工作时心脏病发作, 最后得出的结论是，死亡是由于身体虚弱, 不是矿难. 在这种情况下, 当有证据表明雇员可能有先天缺陷时, 也有证据表明发生了矿难.
Q&252(副本附在这里)是关于领取养老金的资格, 而不是健康保险的资格. 但是，它与本案有关，因为它界定了地雷事故的要素. 第一个要素是意外. 显然，在雇员的正常工作过程中，预计不会发生严重的电击. 第二个要素是确定性. 必须有一个明确的时间, (三)在职工就业过程中，可以认定为矿山事故的场所和场合. 在这里，雇员在1980年1月8日工作时遭受电击是没有争议的. 最后一个因素是力或冲击. 必须有某种物理力量或物体对身体的用力或冲击，或者身体对物理力量的用力或冲击. 在这种情况下提供的信息包含对员工电击影响的不同估计. 尽管雇员受到电击的确切强度和持续时间尚未确定, 目击者的证词表明电击有严重的, 对雇员的痛苦影响. 因此，毫无疑问发生了地雷事故. 这里的问题是，申诉人丈夫的死亡是否是由那次事故造成的.
雇主争辩说，本案的证据不能证明雇员的死亡是由电击造成的. 如雇主所述, 工人赔偿上诉委员会表示，它无法在任何程度上确定血管事故是否由电击引起. 尽管如此，委员会还是支持申诉人的赔偿要求. Q&第35条(随函附上副本)规定, 在矿工工作时心脏病发作的情况下, 给予寡妇的工人赔偿不能决定矿工是否死于矿难. 而, 事实认定, 基于所有可用的证据, 必须在这个矿工是否死于矿难的问题上作出回答. 类似的, 而本案中的工伤赔偿裁决则不是, 本身, determinative as to whether the Employee died as a result of a mine accident; that determination must be made on the basis of all available evidence.
雇主还表示，1月8日, MSHA对1980年的事故进行了调查，得出的结论是这不是一起矿难事故.
MSHA关于其调查结果的报告指出，死亡证明上没有任何迹象表明该雇员的死亡与电击事故有关. 报告还说，与申诉人丈夫同时受到电击的还有另外两名雇员, 但直到调查开始，他们才报告. 虽然这意味着震惊不足以造成申诉人丈夫的死亡, 报告没有具体说明电击会如何影响申诉人丈夫的身体状况. MSHA的报告显然不是由具有医学背景的人撰写的，报告也没有说调查人员就申诉人丈夫的死因与任何医生进行了交谈. 无论如何, 就像工人赔偿的决定在这个案例中并不是决定性的, MSHA的决定也是如此.
如上所述, 本案所提供的资料表明，申诉人的丈夫遭受了严重的, 1月8日遭受了痛苦的电击, 1990 .向工人赔偿上诉委员会提供的证词表明，电击严重到足以使雇员大喊大叫，并说他的手臂麻木了. 申诉人聘请的一名专家证人的结论是，可以解释血管事故和随后死亡的最明显原因是电击. 尽管答辩人聘请的一名专家证人辩称，电击不可能导致雇员死亡, 委员会在其决定中指出，被告的证人无法提供血管事故的任何其他直接病因.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的资料, 包括医学专家的证词和MSHA的报告, 他注意到, 根据记录, 该员工在休克后大约六到七小时处于昏迷状态，四天后死亡. 会诊医生建议，这种时间关系与电击导致颅内出血进入脑干相一致. 会诊医生还建议，病人的脑动脉瘤或血管畸形可能是一个潜在的缺陷, 但这可能没有引起他的症状，也可能永远不会成为一个问题, 如果电击没有发生. 咨询师建议，在合理的医学确定性范围内，1月8日受到的电击, 1980年是导致该雇员死亡的脑干和脑室内出血的原因.
因此, 受托人根据所有可获得的证据得出结论:雇员死于矿难. 因此，投诉人有权获得第II条E项下的保险. (1)终身或直至她再婚，但须符合雇主福利计划的条款. 在这种特殊情况下, 受托人已决定投诉人的保险应于5月15日生效, 1990, ROD提交的日期.
受托人的意见
5月15日生效, 1990, 被投诉人必须为申诉人提供终身或直至其再婚的医疗保险, 符合第II条E款的条款. 雇主福利计划的成员.