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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-217 - 1990年2月15日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供植牙手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1987年6月, 领取养老金者的配偶有骨内种植系统放置，以帮助确保不合适的下假牙. 她的口腔外科医生说，原来的植入系统是不耐受的，必须将其移除. 1988年12月，她在下颌骨上植入了新的骨内牙种植体.

雇主在1987年为植入系统提供了福利. 因此，领取退休金者主张雇主应根据雇主福利计划为更换程序提供福利.

争端

雇主是否需要为退休金领取者配偶的植牙手术提供健康福利?

双方立场

养恤金领取人的职位:雇主必须为养恤金领取人配偶的植牙手术提供健康福利，因为过去曾为植牙手术提供过福利.

雇主的立场:雇主不需要为养老金领取者配偶的植牙手术提供福利，因为它不在雇主福利计划承保的有限口腔外科手术范围内，也因为没有证据表明该手术属于其他承保的治疗的一部分, 如Q所述&A 81-15. 此外, 因为该计划明确排除了牙科修复装置的福利, 雇主的立场是，种植牙也不包括在内.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. (7) (a) 1. 的“雇主福利计划”规定:

(7) 其他好处

(a) 矫形和假体设备

在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.

包括以下类型的设备:

1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.

第三条. A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

…

19. 牙科服务.

讨论

牙种植体用于将替代牙齿附着在牙龈或口腔骨骼上. 第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的费用也可以由雇主福利计划支付，但前提是这些手术是作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的，而这些疾病或伤害在其他情况下属于保险福利. 根据第三条，牙科服务不包括在内. A. (11) (a) 19. 计划的详情. 此外，第三条. A. (7) (a) 1. 本计划特别排除了牙科修复装置的福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了此案，并认为所涉植入手术不属于第三条所涵盖的口腔外科手术. A. (3)(e)雇主福利计划. 医疗顾问进一步指出，没有医学证据表明，作为治疗疾病或受伤的一部分，植入手术是必要的，否则将属于保险福利. 因此, 雇主不需要根据雇主福利计划为退休金领取者配偶的植牙手术植入提供福利. 雇主过去可能为某一程序支付过福利的事实并不使该程序成为承保福利.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的植牙手术提供健康福利.