受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-255
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员配偶的医生说，几年来他一直在为她治疗经常性头痛. 他说，她的上下颌严重错颌错位导致她肌肉疲劳和颞下颌关节疼痛，导致头痛.

该雇员的配偶接受了口腔外科医生的评估，医生建议对其进行上颌和下颌截骨手术，以调整其上颚和下颚. 口腔外科医生说她的情况很可能是先天性的. 他说，这不是牙科或美容问题, 而是一种涉及面部骨骼的疾病, 肌肉, 下颌组织的韧带和软骨. 口腔外科医生指出，如果不纠正雇员配偶面部骨骼结构的错位，可能会导致颞下颌关节持续疼痛, 左右颞下颌关节内伴有持续退行性变化的耳痛和头痛. The oral surgeon also states that the 员工’s spouse may eventually require arthroscopic surgery of the temporomandibular joints; however, 目前还不建议这样做. 口腔外科医生要求事先批准手术和住院治疗.

雇主拒绝事先批准雇员配偶拟议的口腔手术的请求.

争端

员工
雇主
88-255——1990年6月19日

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雇主是否需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康保险，因为这是纠正出生缺陷所必需的. 由于手术的时间和强度，雇主必须为相关的住院治疗提供健康福利.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康保险，因为它不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e), 并且因为它不属于本计划承保的疾病或伤害治疗的一部分. 雇主未发现任何医学文件表明拟议的程序旨在纠正颞下颌关节功能障碍. 雇主不需要为相关的住院费用提供健康福利，因为先前存在的医疗状况没有证明, 按照第三条的要求. A. (1)(g)雇主福利计划.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

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(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术时仅与

紧舌症(舌结)
颞下颌关节功能障碍，只有当医学

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务的讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术。, 在某些情况下. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并指出，他没有发现病人颞下颌关节功能障碍的医疗文件. 根据顾问的说法, 建议的口腔外科手术程序, 上颌截骨术和矢状劈裂下颌截骨术, 不属于第三条所涵盖的有限口腔外科手术. A. (3)(e)雇主福利计划.

根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的费用也可由雇主福利计划支付，但前提是该手术是作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的，而该疾病或受伤在其他方面属于保险福利. 医疗顾问说，他在审查的记录中没有发现与她的颞下颌关节有关的症状或特定疾病或医疗状况的医疗记录. 因此，医疗顾问认为，没有医学证据表明，拟议的手术在医学上是必要的，是治疗雇主福利计划承保的疾病或伤害的一部分.

第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准. 医疗顾问指出，没有证据表明雇员的配偶先前存在需要住院治疗的疾病.

由于雇员配偶的拟议口腔手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)不属于承保福利的疾病或伤害治疗的一部分, 如Q所述&81-15，拟议的手术不包括在内

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根据雇主福利计划. 因为拟议的手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 病人拟议的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术和住院提供健康福利.