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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-364 - 1991年3月26日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供骨髓移植健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1988年1月, 该员工接受手术切除肿瘤(颅浆细胞瘤)，累及颅骨和右颞叶. 手术后进行了耐受良好的放射治疗. 雇员的医生说，直到1990年5月他因间歇性背部疼痛就诊时才出现症状或复发. 磁共振成像(MRI)扫描显示T-11椎体细胞破坏，左侧股骨区可能有小病变. 该员工于1990年6月4日至6月25日接受了为期3周的放射治疗.

7月25日, 1990, 该员工的医生将他转到梅奥诊所进行评估，以确定当时是否需要化疗. 1990年8月，梅奥诊所的血液学家对该员工进行了评估，发现其颅骨和左股骨的病变范围比先前注意到的更广泛. 出院诊断为活动性多发性骨髓瘤，血液科医生建议开始化疗，使用Alkeran和强的松或类似的化疗方案作为当时的最佳治疗方法. 血液学家还建议雇员和他的医生，将他的骨髓收集起来保存起来以备将来使用是值得的, 考虑到疾病最终发展的可能性.

该员工的医生建议该员工去大学医疗中心，在化疗开始前采集骨髓. 雇员主张于8月30日, 1990年，一名医院代表被雇主的保险公司告知，摘取器官的程序, 以及使用来自供体(同种异体移植)或员工(自体移植)的骨髓进行骨髓移植。, 会全额报销吗. 然而, 9月25日与保险公司取得联系, 1990年，预先证明员工的入院骨髓采集, 医院代表被告知，该雇员的诊断不包括骨髓移植和相关程序.

雇员选择继续进行骨髓采集. 9月26日采集的骨髓, 1990年发现骨髓瘤累及，认为不能用于自体移植. 根据雇员的医生, 多发性骨髓瘤不能用目前的标准化疗治愈，他们现在推荐异体骨髓移植作为目前最好的治疗方法. 因为雇员没有合适的骨髓供体的家庭成员, 医疗中心要求在开始寻找捐赠者之前，事先批准移植和相关费用.

雇主拒绝为9月26日进行的骨髓采集提供福利, 1990年，拒绝事先批准异体骨髓移植和相关费用, 声明这种治疗本质上是实验性和研究性的，并且, 像这样, 不包括在雇主福利计划内.

争端

雇主是否需要为雇员的骨髓移植及相关服务提供利益?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员拟议的骨髓移植和相关程序提供福利，因为这种治疗不是实验性的，而且雇主的保险公司告诉医院代表，这种治疗将包括在内.

雇主的立场:由于该骨髓移植治疗是对雇员多发性骨髓瘤诊断的实验性治疗，雇主不需要为其提供福利. 除了, 雇主声明，其保险公司从未在任何时候通知雇员或医院，有关治疗将包括在内.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(f)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(f) 手术服务限制

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植

第三条. A.(11)(a) 24. 雇主福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(f)条规定，未经计划管理者事先批准，不得为器官移植提供福利. 由于雇主的保险公司于8月30日声明，雇员主张雇主应为其拟进行的骨髓移植及相关手术提供福利, 这类服务将包括在内. 不过, 记录清楚地表明，在9月26日提供服务之前，雇主和提供方已得到通知, 1990年,, 根据所给出的诊断, 病人的病史和预期的手术, 这些服务被认为是调查性的，不包括在内.

第三条. A. (11) (a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法进行治疗的福利. 在这种情况下，雇主被其保险公司告知, 根据一位肿瘤学家对医学文献的回顾, 骨髓移植治疗多发性骨髓瘤被认为是研究性或实验性的. 支持其立场, 雇主还参考了雇员医生的信，信中指出，所推荐的治疗方法“仍被认为是研究性的，因为它尚未被证明是一致有效的”，并且由于这种疾病的罕见性，骨髓移植尚未对大量多发性骨髓瘤患者进行.

医疗保健融资管理局没有将骨髓瘤列为医疗保险计划承保的同种异体或自体骨髓移植的条件之一. 除了, 与三家主要保险公司的接触表明，其中一家保险公司认为骨髓移植诊断多发性骨髓瘤是实验性的, 而另外两家承运商则根据医疗顾问对每个个案的审查，确定这种治疗的承保范围.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问, 谁是执业肿瘤学家, 回顾了这个病例，并建议到目前为止所做的研究表明骨髓移植在治疗骨髓瘤方面只有很小的成功. 顾问建议多发性骨髓瘤的骨髓移植被认为是实验性的，因为其安全性和有效性尚未确定. 会诊医生进一步建议，有更多的保守疗法可用于治疗该患者的病情.

由于在本病例中提出的用于治疗多发性骨髓瘤的骨髓移植在本质上被认为是实验性的, 雇主不需要为这种移植和相关服务提供福利.

受托人的意见

在这种情况下，雇主不需要为雇员拟议的骨髓移植和相关服务提供福利.