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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-413 - 1991年11月20日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供胃绕道手术的福利.

背景事实

雇员的配偶要求雇主事先批准为拟议的胃旁路手术提供保险. 雇员配偶的医生说她身高5英尺6英寸″，体重265磅, 她一直都很胖，并试图通过慧俪轻体减肥, Overeaters匿名, 饮食和针灸都没有成功. 他报告说她有糖尿病家族史, 她会感到呼吸急促, 膝盖和脚部疼痛, 静脉曲张和失眠. 医生建议做胃旁路手术.

雇主拒绝事先批准胃旁路手术，因为雇员配偶的体重未超过理想体重(130至144磅)的200%。. The 雇主 states that she is morbidly obese; however, 没有足够的证据表明其他减肥方法已经失败，也没有证据表明雇员配偶的超重会加重身体状况，使拟议的手术在医学上是必要的.

争端

雇主是否须为雇员配偶的胃绕道手术提供保险?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的胃旁路手术提供保险，因为雇主福利计划已满足该手术的保险要求.

雇主职位:雇主不需要为雇员配偶的胃旁路手术提供保险，因为她的体重没有超过理想体重的200%, 没有证据表明其他治疗减肥的医学方法已经失败, 而且这一程序的医学必要性尚未确定.

相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的福利应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条. A. (11) (a) 25. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.

讨论

雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是治疗疾病的合理和必要的服务. 根据第三条. A. (11) (a) 25. ，并符合受托人在章程第84-633条所作的决定(副本随函附上), 保险范围不包括肥胖的手术治疗，除非受益人有病理, 严重肥胖的病态形式(达到理想体重的200%或更多), 有没有尝试过其他更保守的疗法，但都不成功, 并事先获得计划管理人的批准.

雇员配偶的医生说她的理想体重是130磅. 除了, 1983年大都会保险公司的身高和体重表给出了身高5英尺6″、中等身材的女性的理想体重范围是130到144磅. 根据表格, 雇员配偶的体重至少要达到260磅才能满足计划对严重肥胖的定义. 因此，雇员配偶265磅的体重符合这个定义.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这个案例，并建议，虽然雇员的配偶可能超过理想体重的200%，可能符合计划对严重肥胖的定义, 没有足够的医学文献表明，已经认真尝试了更保守的减肥措施，但这些措施被证明是不成功的. 咨询师建议说，也没有证据表明与患者肥胖相关的身体或医学问题需要进行手术. 咨询医生的意见是，对这名病人进行胃旁路手术的医学必要性尚未确定. 因为拟议手术的医疗必要性尚未确定, 在这种情况下，雇主拒绝事先批准是合理的.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶的胃旁路手术提供保险.