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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-463 - 1992年3月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供精神疾病住院医疗福利.
背景事实
该雇员于6月7日至6月22日住院, 1990年在一家综合医院的精神科治疗抑郁症, 与睡眠呼吸暂停相关的诊断(睡眠中呼吸停止), 肥胖和强迫性暴饮暴食. 他接受了抗抑郁药治疗, 控制睡眠呼吸暂停的疗法, 从流食开始减肥计划, 他参加了个人比赛, 团体及家庭辅导. 在放电, 他被转介到家乡的一位心理学家那里接受后续治疗，并将参加医院每周一次的善后项目.
雇主拒绝给予住院治疗津贴, 说明该员工未按照规定的程序进行入院前授权，也未要求计划管理者事先批准治疗肥胖. 雇主已提交了其简要计划说明的节选和发给雇员的健康卡副本，表明其已实施了可能包括处罚在内的住院前授权方案, 以减少福利金的形式, 如果员工没有进行住院预认证.
争端
从6月7日起，雇主是否需要为雇员的住院治疗提供福利, 1990年和6月22日, 1990.
双方立场
受托人解决争议意见. 88-463
第二页
雇员的职位:雇主必须为雇员的住院治疗提供福利，因为住院治疗的主要原因是抑郁症, 医院工作人员在雇员入院时拨打了保险卡上提供的电话号码，并核实了长达30天的精神病住院保险.
雇主职位:因雇员未按规定获得入院前授权，雇主不需要为雇员的住院治疗提供福利. 除了, the 员工’s diagnoses were obesity and depression; benefits for treatment of obesity are not provided because the 员工 did not obtain prior approval 计划的详情 Administrator and benefits for treatment of depression are not provided because the 员工 did not follow the proper pre-certification procedures. 雇主认为，索赔代表对承保范围的核实并不构成预先授权或计划管理人的事先批准.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》相关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. (1)雇主福利计划(e)的相关部分规定:(e)精神疾病
对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴.
第三条. A. (10)雇主福利计划(b)和(g)的相关部分说明:(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
2. ㈠关于保健费用控制, 旨在控制保健费用和提高保健质量，而不减少计划的覆盖范围或福利, 妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人有权制定可选择的住院病人入院前和住院时间审查方案, 可选择的第二手术意见, 以及病例管理和高质量护理
受托人解决争议意见. 88-463
第3页
项目, 制定全行业范围内合理和习惯的医疗服务报销时间表，按第85百分位数报销(除非实际收费较低)。, 以及其他成本控制计划，这些计划不会导致参与者的利益损失或减少……
…
(iii)争议应继续按照工资协议第XX (e)(6)条解决.
(iv)双方明确理解，本节中的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
符合1984年和1988年工资协定第20(12)条, 本节绝不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务.
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不负责任何法律费用结算, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. (11) (a) 25. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项
(a)除了本计划中另有规定的具体除外事项外，还不提供下列福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
讨论
受托人解决争议意见. 88-463
第4页
根据第三条. A. (1)(e)雇主福利计划, 为治疗精神疾病而住院的病人提供津贴. 必须是医学上必要的, 合理及适当, 如《皇冠搏彩中心网站》第三条导言所述. 根据第三条. A. (10) (b)及《皇冠搏彩中心网站》的成本控制条文, 雇主有权执行程序，以确保他们支付津贴的住院是医疗上必要的, 这些程序包括住院预授权程序是合理的. 第三条. A. (10)(g) 2. (v)提供, 然而, 该计划“绝不授权或暗示减少福利或承保服务的额外费用，也不免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务”。. 在第三条中. A. (1)(g) 3. 计划的详情, 雇主进一步同意建立“保持无害”计划，以确保成本控制工作的负担不会转移到受益人身上.
在这种情况下，一名精神病医生让雇员在一家综合医院的精神病科住了15天. 雇主以未按雇主要求预先批准住院为理由拒绝给予福利. 该计划规定建立成本控制方案，如雇主实施的住院预授权方案, 没有任何条款授权对不遵守此类方案的受益人施加处罚. 因此, 雇主不能因雇员未能获得6月7日因医疗需要而住院的预先许可而拒绝给予其福利, 1990.
雇主还以雇员的治疗包括肥胖治疗和未按第III条要求事先获得计划管理人批准为由拒绝给予福利. A. (11) 25. 在这一案件中提交的医院记录表明，该雇员被收住到精神科治疗抑郁症，入院的精神科医生下令的治疗过程与诊断一致. 而记录显示该雇员入院时体重为565磅, 没有迹象表明入院的主要目的是为了减肥. 此外, 雇员已表示，他已支付了住院期间安排的液体饮食计划的费用. 因为该雇员不是专门为治疗肥胖而住院的, 而是为了治疗他的抑郁症, 第三条的事先批准要求. A. (11) (a) 25. 在这种情况下不适用住院.
受托人的意见
雇主必须按照第三条的规定为雇员的精神疾病住院治疗提供福利. A. (1)(e)雇主福利计划. 如有关收费被确定为过高或所提供的服务并非过高
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医学上必要，即第三条的"保持无害"规定. A. 雇主必须遵守计划的第(10)(g)条.