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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-525 - 1992年7月29日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人于12月5日右手受伤, 1988年，当时他在为被告做机密工作. 工人补偿局于12月6日支付了申诉人的医疗费用, 1988年和7月26日, 1990年与他受伤有关的医疗服务. 1989年6月8日，申诉人接受了右手腕管综合征手术. 申诉人向工人赔偿部门提出索赔，该部门以手术不是工伤为由拒绝了索赔. 1990年12月, 进行手术的诊所于1991年2月对申诉人提起诉讼，控告他未支付账单, 法院判决诊所胜诉. 随后，申诉人的工资被扣发.
在申诉人的索赔被工人赔偿局拒绝后, 他要求根据雇主福利计划支付医药费. 被申请人拒绝根据雇主福利计划支付账单. 申诉人辩称，因为申诉人向工人赔偿局提交了医疗账单, 投诉人声称，他的索赔应由工人赔偿予以满足. 被答辩人指出，第三条A. 雇主福利计划(11)(a)明确排除了工人赔偿法所涵盖的服务, 因此, 投诉人的索赔被排除在雇主福利计划项下的付款之外. 被告还辩称，受托人没有管辖权来解决有关工人补偿福利的争议.
申诉人对其工人赔偿要求被拒绝提出上诉. 他声称，虽然上诉悬而未决, 被投诉人应根据雇主福利计划报销投诉人因法院诉讼而支付的账单，并允许投诉人签署代位代理协议，该协议将在工人赔偿拒绝承保被推翻时保护该计划获得报销的权利.
争端
等待工人赔偿公司拒绝承保的上诉, 被投诉人是否有责任根据雇主福利计划的代位代位条款为投诉人在6月8日产生的医疗费用提供保险, 1989?
各方立场
申诉人的立场:因为工人赔偿局拒绝支付申诉人的医疗费用, 被投诉人应根据雇主福利计划提供保险，并允许投诉人签署代位代理协议.
被投诉人的立场:被投诉人不负责支付投诉人的医疗费用，因为投诉人声称他的索赔应该由工人赔偿来满足，而事实确实如此, 因此, 被排除在雇主福利计划承保范围之外. 被告还声称，受托人没有管辖权来解决有关工人赔偿利益的争议.
相关的规定
1988年雇主福利计划第1(1)、(2)和(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
第三条A. (10)(e)及(11)(a. 的雇主福利计划规定:
(10) 一般规定
(e) 代位权
对于另一方有义务支付或保险单或其他医疗计划涵盖的医疗费用，本计划不承担主要责任. 承运人之间有什么争议, 计划须, 以下文第1和第2条为准, pay for such covered expenses but only as a convenience to the Beneficiary eligible under the Plan 和 only upon receipt of an appropriate indemnification or subrogation agreement; but the primary 和 ultimate responsibility for payment shall remain with the other party or carrier.
代表任何受益人支付利益的义务应满足以下条件:
1. 在该受益人采取一切必要或可取的步骤，向可能因此负有义务的任何第三方追讨其费用后, 和
2. 受益人执行计划管理人合理要求的文件, 包括, 但不限于, 转让:接受第三方付款的权利转让, 以保护和完善本计划从任何该等第三方获得报销的权利.
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
1. 工人赔偿法所涵盖的案件或法律要求雇主提供全部或部分赔偿的雇主责任行为或服务.
讨论
申诉人要求雇主福利计划提供医疗保险，被投诉人对此提出了两项抗辩. 被告辩称，受托人没有管辖权来解决这一纠纷，因为这是一个工人赔偿法所涵盖的案件. 1988年全国烟煤工资协议(“工资协议”)第XX (e)(6)条授权受托人解决该协议项下与雇主福利计划有关的争议. 由于投诉人提出的问题涉及其享有福利的权利，而该权利受雇主福利计划条款的约束, 受托人可根据《皇冠搏彩中心》第XX条第(e)(6)款规定的权限解决争议.
现在轮到被告的第二项辩护. 第三条A. 雇主福利计划的规定不包括国家工人赔偿法所涵盖的情况下的福利. 被告认为，因为申诉人在工人赔偿的范围内提出索赔, 雇主福利计划不包括支付该账单. 被告的论点毫无根据. 雇主福利计划的责任取决于手术费用是否在工人赔偿范围内. 仅仅根据工人赔偿提出索赔并不自动排除雇主福利计划的承保范围.
工人赔偿包括工伤的医疗服务. 工人赔偿局拒绝赔偿申诉人的手术，因为它没有发现腕管综合症与12月5日的工伤之间有因果关系, 1988. 被投诉人没有否认申诉人的特定医疗服务, 腕管综合征手术, 是本计划的保障福利吗. 申诉人就工人赔偿的决定提出上诉. 目前, 工人赔偿局和被申请人都否认对申诉人的医疗服务负有主要责任.
然而，投诉人并未寻求被投诉人的主要报道. 他正在根据第三条A款代位求偿规定寻求中间保险. (10)(e)雇主福利计划. 第三条A. 《皇冠搏彩中心》第(10)(e)条规定，对于另一方有义务支付或保险单承保的医疗费用，本计划不承担主要责任. 第三条A. (10)(e)进一步规定，承运人之间发生争议时, 本计划仅为方便受益人而支付该等承保费用，且仅在收到适当的代位权协议后支付，该协议将保护本计划向任何有义务的第三方报销的权利.
申诉人对驳回他在工人赔偿项下的索赔提出上诉，并辩称，根据第三条A款代位求偿权的规定，被申诉人必须支付医药费. (10)(e). 代位权规定适用于雇主可能对医疗服务负责的情况. 见ROD 88-055. 因为申诉人的医疗账单被工人赔偿局拒绝，因为它不是由工伤造成的, 本案中的被告可能对所涉医疗服务负有责任. 因此, 等待投诉人就工人赔偿公司拒绝承保提出上诉, 第三条A款的代位权规定. 适用雇主福利计划的第(10)(e)条.
受托人的意见
等待工人赔偿公司拒绝承保的上诉, 被投诉人必须根据雇主福利计划的代位权条款为投诉人的6月8日提供保险, 1989年医疗账单, 从而向申诉人报销申诉人因被扣押而支付的医疗费用. 被申请人可以遵循第三条A款规定的程序. (10)(e)并要求投诉人在付款前签署赔偿协议.