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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
原告:员工
答辩人:ROD案件编号:
校董会:
雇主
88-632 - 1993年12月15日
迈克尔·H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
在再保险
受托人审查了有关根据雇主福利计划的条款为住院精神病患者提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
9月18日, 1991年，雇员16岁的女儿在离他们家大约两小时路程的一家医院接受住院精神病治疗. 入院诊断是“重度抑郁症”, 单集, severe; family conflict; oppositional defiant disorder; and alcohol abuse”. 在住院期间，她每天接受团体和个人青少年治疗, 还有三次家庭治疗. 雇员的女儿于10月18日出院, 1991年，她被要求在门诊基础上继续治疗.
这些账单总共是28美元,320, 其中包括5美元,专业服务345美元，22美元,医院收费975美元. 雇主否认了所有指控，因为认为从医学角度看没有必要进行监禁, 因为雇员的女儿不符合雇主关于精神疾病住院治疗的所有必要标准. 雇主引用的四个最重要的标准是:1)门诊治疗失败, 2)对自己或他人的危险, 3)患者患有精神病或不能自理, (4)存在使精神和神经状况复杂化而本身需要治疗的其他器质性疾病.
根据员工的申诉, 医疗记录, 还有主治医生的信, 由雇主的索赔管理员进行了两次审查，两次审查都维持了最初的拒绝.
雇主认为，本可以在较低的护理水平下提供服务, 比如有组织的庇护所或治疗寄养家庭, 并且离雇员的家更近. 雇员女儿的主治医生在一封日期为7月的信中表示
受托人的意见，ROD个案编号. 88-632页
15, 1992年，雇员居住的农村地区没有适当的替代治疗设施. 回复医生的信, 雇主附上了一封当地精神健康中心的信，信中说，雇主索赔管理人推荐的替代治疗设施确实可以提供给雇员的女儿，在她家方圆三至五英里的范围内.
雇主已表示，它鼓励雇员提交本ROD, 在此争议中，是否已提出保护雇员不受伤害, 为家属提供法律咨询，并为案件的进一步行动提供计划.
争端
雇主是否需要为雇员女儿从9月18日起的住院治疗提供福利, 1991年至10月18日, 1991?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为雇员女儿的住院治疗提供福利，因为该计划包括30天的精神和神经紊乱住院治疗.
雇主的立场:雇主不需要为雇员女儿的住院治疗提供福利，因为考虑到雇员女儿的诊断和抱怨，这在医学上不是必要的. 另外, 治疗可以在不同的环境中进行, 在较低的护理水平, 不影响治疗质量.
有关规定第三条导言有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条.A.(1) (e):
(e)精神病
受托人的意见，ROD个案编号. 88-632页
对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 当医疗需要时, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (2年内因精神疾病被监禁90天以上, (从住院第一天算起, 就本计划而言，即使分娩的第一天发生在先前的工资协议期间)被视为慢性(长期)精神问题，本计划将不提供住院医疗福利.
第三条.A.(3) (g):
(g)住院医生出诊
如果受益人因生病或受伤而作为住院病人被限制在医院, 对负责该病例的医生的住院检查提供津贴. 这些福利也将与外科福利同时提供, 当受益人有单独和复杂的情况时，产科和放射治疗服务, 这种疾病的治疗需要外科医生所不具备的技术, 产科或放射治疗服务.
第三条.A.(10)(g)3. 状态:
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
问与答(“Q”&A”)第81-6条，在相关部分声明:
受托人的意见，ROD个案编号. 第4页
精神疾病住院津贴对承保天数的限制如下:
对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 须经受托人批准, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (就本计划而言，在两年内(从住院的第一天算起)因精神疾病住院超过90天的，被视为慢性(长期)精神问题，受托人将不提供住院津贴.)
讨论
《皇冠搏彩中心》第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(1)(e)款规定，因精神疾病而由持牌精神科医生在医院住院最多30天的受益人可获得津贴. 它进一步指出, 当医疗需要时, 急性(短期)精神疾病的住院治疗每一次急性发作最多可延长30天. 第三条.A.(3)(g)为负责该案件的主治医生的住院医生出诊提供津贴.
在本案中，雇员的女儿自1991年9月18日起住院30天. 入院诊断为重度抑郁症, 单集, severe; family conflict; oppositional defiant disorder; and alcohol abuse. 尽管第三条.A.雇主福利计划的(1)(e)项提供30天住院治疗的福利, 住院治疗必须是照顾和治疗精神疾病所必需的.
雇主索赔管理人否认了住院费用以及与住院有关的医生费用, 因为它们在医学上是不必要的. 索赔管理人审查小组指出，同样的照顾可以在较低的级别进行. 在这个例子中, 专家组表示，对雇员的女儿来说，更合适的环境是一个有结构的庇护所或治疗寄养家庭. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的医疗记录，并指出
档案中没有足够的医疗文件证明急性精神病住院的医疗必要性. 他进一步指出，记录确实表明雇员的女儿需要专业评估, 治疗及后续护理, 所有这些都可以在替代治疗环境中提供. 顾问指出，1992年7月15日的信
受托人的意见
连杆箱编号. 88-632
第5页
雇员女儿的主治医生的记录与他自己的记录和评估有几处不一致之处, 而且没有住院病历的支持. 会诊医生认为病人在9月18日不需要急性精神病住院治疗, 1991年，因为她没有自杀倾向, 对她自己或他人没有危险吗, 没有急性精神病, 也没有滥用药物, 无论是慢性的还是急性的. 另外, 咨询医生认为，病人没有需要住院治疗的医学问题，她的不良饮食史也没有产生任何异常的实验室值.
因此, 受托人认为雇员的女儿于9月18日住院, 1991年至10月18日, 1991年在医学上是没有必要的.
第三条.A.(10)(g) 3., “保持无害”条款, 规定，在任何情况下，提供者试图收取过高费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 因为本案的指控是针对非医学上必要的治疗, 受托人认为，雇主必须使雇员免受与雇员女儿9月18日住院有关的指控, 1991年至10月18日, 1991.
受托人的意见
雇主不需要为雇员的女儿9月18日住院住院提供福利, 1991年至10月18日, 1991. 雇主是, 然而, 要求在供应商可能收取债务的任何尝试中使雇员免受损害.