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受托人的意见
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在再保险
原告: 积极的员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-035 - 1996年11月8日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人受雇于1993年《官方网站》(“工资协议”)的签署国. 投诉人的代表辩称，被投诉人的福利计划不符合1993年工资协议和雇主福利计划的规定. 具体地说, 该代表声明答辩人没有提供医生的参与医疗提供者名单, 根据1993年《官方网站》第20(10)条《皇冠搏彩中心》的规定，医院、药房和其他供应商. 该代表指出，因为答辩人未能根据雇主福利计划实施PPL, 投诉人必须为非ppl提供者支付更高的共付额和免赔额. 该代表还指出，投诉人必须直接支付服务费用，然后再向被投诉人寻求退款. 该代表说，一些申诉人已收到报销，而另一些则没有.
答辩人指出，根据1993年工资协议的条款，它不需要建立一份PPL. 除了, 答辩人说，因为其组织规模小, 这家公司只雇佣了8名工会员工, 它不能参加现有的PPL或建立自己的PPL. 因为被告的福利计划没有PPL, 它认为，非保赔共付和其他限制适用于投诉人. 被投诉人没有否认投诉人的指控，即他们被要求支付服务费用，然后要求退款. 然而, 答辩人说，它已改变其索赔处理程序，"以便直接向保健提供者付款, 除非员工指示.”
争端
被申请人的健康计划是否符合1993年工资协议和雇主福利计划?
双方立场
申诉人的立场:申诉人的医疗保险计划不符合1993年《官方网站》和雇主福利计划.
被访者职位:根据1993年的工资协议, 被申请人不需要建立PPL. 由于被申请人没有PPL，因此适用非PPL共同付款和其他限制. 被申请人已改变其医疗保健索赔处理“，以便医疗保健提供者直接支付, 除非员工另有指示.”
相关的规定
1993年《皇冠搏彩中心网站》第20条第10款和第12款规定, 在相关部分:
(10)保健:
加强成本控制计划
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d. 医疗保健参与提供者名单(PPL)
在生效日期后不早于六个月开始, 雇主可以实施医生参与提供者名单(ppl), 医院, 药店和其他供应商, 根据以下要求.
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12. PPL地区以外的受益人-居住在PPL服务地区以外的受益人应被允许使用非PPL供应商，而不会产生额外的免赔额和共付额. 用于确定受益人的免赔额和共付额, 对此类非PPL供应商的使用应被视为在PPL范围内.
(12)卫生保健费用控制:
工会和雇主认识到，保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 领取养老金的人和他们的家人.
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第三条. A. (8)《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
(8) 共同支付和免赔额
1月1日生效, 1994, 本计划提供的福利应受下文规定的共付额和免赔额的约束，该等共付额和免赔额应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同付款和免赔额的目的. . . .
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承保健康福利的共同支付额规定如下. 有免赔额的服务或用品的共同付款，只有在当年的免赔额全部付清后才适用.
雇主根据第4条实施的参与供应商名单(ppl)可包括参与医院, 医生, 药店和其他供应商. 非PPL来源提供的医院和相关福利的计划付款将被限制为如果福利由供应商以PPL(或实际收费)方式提供，计划本应支付金额的90%, 如果更少). . . . 在任何情况下，非PPL提供商被视为在PPL内, 根据第IV条C的规定., 受益人将负责适用于PPL服务的免赔额和共付额. . . .
医生办公室访问:
PPL: $10.每户家庭每年最多可获200元
Non-PPL: $15.每次诊座00美元
住院费及相关费用:
PPL: 没有费用
Non-PPL: 计划为非PPL来源的承保服务支付90% PPL费率后的费用余额.
处方药(自付额不包括自付额):
PPL: $4.每份处方50英镑
Non-PPL: $9.每张处方100美元
邮购:无需自付
第四条A. (1)提供:
第四条管理式医疗，成本控制
A. (1)自1993年《皇冠搏彩中心网站》生效之日起6个月生效, 雇主可采用医生的参与提供者名单, 医院, 药店和其他供应商, 但须符合C项所载的规定.,低于.
第四条丙. 12. 进一步提供了:
第四条管理式医疗，成本控制
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C. 以下要求适用于根据本计划实施的PPL:
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12. PPL地区以外的受益人-居住在PPL服务地区以外的受益人应被允许使用非PPL供应商，而不会产生额外的免赔额和共付额. 用于确定受益人的免赔额和共同支付额, 对此类非PPL供应商的使用应被视为在PPL范围内.
讨论
投诉人的代表主张被投诉人必须实施PPL计划. 1993年工资协议第20(10)条和雇主福利计划第4条规定了管理护理和成本控制目标，旨在以合理的成本向雇主提供高质量的雇员护理. 1993年工资协议规定“雇主可以实施参与供应商名单”. . . .“根据工资协议和雇主福利计划的条款, PPL是雇主允许的成本控制计划, 但不是必需的, 来实现.
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(8)条规定，本计划项下提供的某些福利应受自付额和免赔额的约束. 受益人负责共同支付10美元(PPL)或15美元(非PPL)的办公室访问费用和4美元.50美元(PPL)或9美元.00(非ppl)处方药. 根据本计划的条款，受益人只需支付200美元的ppl内办公室访问共付费用. 住院和相关服务不需要从ppp内的来源共同支付, 但受益人须在计划为非PPL来源的服务支付90%的PPL费率后负责费用余额.
第三条A. (8)还规定“计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同付款和免赔额的目的。.“PPL内和非PPL的共同支付和免赔额时间表鼓励员工使用PPL成员供应商的服务, 这在本质上有助于降低雇主提供医疗保险的成本. 根据1993年工资协议第XX(12)条, PPL计划的管理护理和成本控制目标并非旨在“减少矿工提供的承保服务的福利或额外费用”, 领取养老金的人和他们的家人.“如果雇主没有建立PPL, 它应执行程序，允许其福利计划的受益人支付ppl内的共同付款和免赔额. 否则, 没有PPL计划的福利计划的受益人将受到更高的共付额和免赔额的额外费用.
支持这一立场, 受益人应该支付较低的自付额和免赔额, 第四条丙. 12. 《皇冠搏彩中心》规定，如果雇主设立了PPL，且受益人居住在PPL所服务的地区以外, 受益人对非PPL提供者的共同付款和免赔额应视为在PPL范围内. 这项规定也载于1993年的《官方网站》.
申诉人代表说，被申请人的索赔处理程序要求雇员支付医疗服务费用，然后要求报销. 根据工资协议条款，通常的索赔申请程序是受益人应授权提供商向保险公司开具所提供服务的账单，并仅支付第III A条规定的共同支付额. (8)直至指定为止
已达到年最大金额. 被投诉人代表所描述的索赔处理程序和支付方式与1993年工资协议和雇主福利计划所设想的索赔程序不一致.
受托人的意见
被申请人被允许(但不是必须)实施PPL计划. 在没有PPL时, 投诉人在使用非PPL供应商时的共同付款和免赔额应被视为在PPL范围内. 被投诉人代表所描述的被投诉人处理索赔的程序和付款方式与雇主福利计划和1993年工资协议条款所设想的索赔程序不一致.