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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93- 90 - 1997年12月1日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，迈克尔O. 唐纳德·麦克科恩. 皮尔斯,小.
和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为处方药提供健康福利.

背景事实

雇员的配偶正在接受抑郁症治疗. 作为辅助治疗，她的医生开了芬氟拉明和芬特明.

雇主拒绝给这些药物提供福利, 说他们的使用不被批准用于治疗抑郁症.

争端

雇主是否需要为雇员配偶使用芬氟拉明和芬特明治疗提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为芬氟拉明和芬特明药物提供福利，因为它们是医学上必需的.

雇主立场:雇主不需要为芬氟拉明和芬特明药物提供福利，因为它们尚未被批准用于治疗抑郁症.

相关的规定

《官方网站》第三条导言中有关部分指出:

. . . 不合理和不必要的服务包括, 但不限于:未经证实的价值或目前有用性存疑的程序; . . . .

第三条A. 雇主福利计划第(4)(a)条规定:

(4) 处方药

(a)提供的福利

胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.

讨论

第3条导言将福利限制于那些证明有价值和有用的医疗必要服务. 第III (A) (4) (A)条规定了在医生开具处方时用于治疗或控制疾病的处方药的福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的文件，并指出, 而联邦食品和药物管理局批准了几种治疗抑郁症的药物, 处方药芬氟拉明和芬特明还没有被批准用于这种用途. 顾问的结论是，使用这两种药物治疗抑郁症不符合医疗需要的要求. 因此, 符合1993年雇主福利计划的规定, 雇主没有义务为治疗雇员配偶抑郁症的芬氟拉明和芬特明提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要提供芬氟拉明和芬特明治疗雇员配偶抑郁症的福利.