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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-101 - 2001年1月10日
受托人 : 一个. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是被投诉人的在职雇员，是一名签字的雇主. 申诉人的儿子于1996年12月21日支付了两笔医药费. 被申请人的保险公司于1月13日审查并拒绝了索赔, 1997, 1月31日, 1997, 5月30日, 1997, 表明投诉人已通过其他保险计划投保.
被告存档了一份日期为10月29日的福利协调表, 1995, 由投诉人填写，表明投诉人的配偶通过其雇主投保. 被申请人认为，根据第三条. A. (10) (f) 2. 雇主福利计划的成员, 申诉人儿子的基本保险属于其配偶的医疗计划.
1997年7月22日，医药费账单被交给一名律师收取. 答辩人于七月二十三日得知, 1997, 申诉人的配偶不再作为雇员享有保险——她的保险于1996年4月终止——两项医疗索赔的付款已发放. 7月30日, 1997, 其中一项索赔是直接支付给提供商的, 而被投诉人则为第二笔索赔支付了17美元.00)直接送达投诉人.
原告未能交回17美元.在12月19日，我将00转给供应商, 1997, 判决原告败诉，赔偿620美元.40英镑，包括原索赔金额，外加律师费和诉讼费.
争端
被投诉人是否需要支付因提供者试图收取12月21日发生的医疗索赔费用而产生的法律费用和法庭费用, 1996?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须承担法律费用和法庭费用，因为被投诉人错误地拒绝承担医疗费用，导致账单被移交给托收人.
被投诉人的立场:被投诉人不需要提供法律费用和法庭费用的保险，因为投诉人没有通知被投诉人其福利保险的变更. 被投诉人不承担任何法庭费用或律师费，因为索赔已及时支付.
相关的规定
第三条. A. (10) (f) 1. 和2. 提供相关部分:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(10)总则
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:
(i)不包括福利协调或不重复规定，或
(ii)包括福利协调或不重复规定，并且是与本计划相比的主要计划.
2. 在确定本计划或其他组计划是否为主要计划时, 将采用以下准则:
(i)涵盖病人(非受抚养人)的计划为主要计划.
(ii)两项计划均将病人视为受抚养人, 父母或继父母的生日在日历年内较早的计划将是主要计划.
第三条. A. (11) (a) 18. 雇主福利计划规定:
(11) 一般的除外
(a)除《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项外， 以下情况也不提供福利:
18. 与医疗帐单有关的财务费用.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(f)条规定，在受益人同时被雇主福利计划和另一团体计划承保的情况下，雇主福利计划和另一团体计划的福利不得重复. 第三条A. (10) (f) 2. 亦列明在决定雇主福利计划或其他团体计划是否为主要计划时所采用的准则.
投诉人于10月29日为被投诉人填写了一份福利协调表格, 1995, 表明申诉人的配偶通过其雇主获得了团体计划的保险. 投诉人配偶雇主的保险计划还包括投诉人及其三名受抚养子女. 所涉医疗费用是由申诉人的一名受抚养子女支付的，该子女既享受雇主福利计划，也享受其配偶雇主的计划.
第三条. A.(10)(f) 2. (ii)列明雇主福利计划与另一团体计划涵盖同一受养人时所适用的准则. 它规定，在日历年中生日较早的父母的计划将是主要计划. 根据答辩人, 投诉人配偶的生日在五月，投诉人的生日在九月. 基于这些信息, 被投诉人正确地确定配偶雇主的计划是投诉人受抚养子女的主要计划.
申诉人配偶在其雇主计划下的保险已于1996年4月终止. 有争议的索赔发生在1996年12月，当时保险公司否认索赔，指出另一保险计划负责承保. 投诉人指出，由于被投诉人错误地拒绝了索赔，应要求被投诉人为提供商为获得付款而采取的法院诉讼所产生的费用提供保险.
在以前的rod中, 受托人认为，雇员必须及时向雇主通报有关健康索赔的事项. 这里的记录显示，申诉人的健康索赔三次被拒绝, 1月13日, 1月31日, 5月30日, 1997, 然而，投诉人直到7月23日才将这些否认通知答辩人, 1997, 提供者将医疗索赔提交给律师收取后. 另外, 即使在收到被投诉人就其中一项医疗索赔付款之后, 投诉人未向提供商付款. 此外, 而关于被告的保险公司何时被告知申诉人配偶的保险已于1996年4月终止，记录却不一致, 根据雇主福利计划的条款，这些信息并不重要. 第三条. A. (11) (a) 18. 不包括与医疗账单有关的财务费用. 受托人发现第三条所排除的财务费用. A.(11)(a) 18. 可包括滞纳金、律师费和诉讼费(见ROD 88-666). 因此, 被投诉人不需要为提供商试图收取12月21日发生的费用而产生的费用提供保险, 1996.
受托人的意见
被投诉人不需要承担因提供商试图收取12月21日发生的费用而产生的法律费用和法庭费用, 1996.